山姆·麦克布雷尼

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山姆·麦克布雷尼(Sam McBratney),1945年出生于爱尔兰贝尔法斯特。他在爱尔兰的著名学府都柏林主日学院求学多年原本只是位教师,却在为患有阅读障碍的学生创作故事的同时,喜爱上了故事里丰富的想象力,进而陆续创作了数十本童书,包括「JUST ONE!」、「你们都是我的最爱」以及全球销售超过一千五百万本的「猜猜我有多爱你」。

他在爱尔兰的著名学府都柏林主日学院求学多年原本只是位教师,却在为患有阅读障碍的学生创作故事的同时,喜爱上了故事里丰富的想象力,进而陆续创作了数十本童书,包括「JUST ONE!」、「你们都是我的最爱」以及全球销售超过一千五百万本的「猜猜我有多爱你」。

山姆·麦克布雷尼 Sam McBratney,安妮塔·婕朗 Anita Jeram,出生于英国朴次茅斯。在曼彻斯特工艺专科学校学习过美术,当她还是一个学生的时候,就为孩子们出版了第一本书。主要作品有《亲亲晚安》(《Kiss Good Night》)、《塞姆,
更多精彩尽在这里,详情点击:http://mostcreativeresumes.com/,多布雷你觉得不舒服吗?》(《Don’t You Feel Well,多布雷Sam?》)、《小兔,我的甜心》(《Bunny,My Honey》)。

麦克布雷

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麦可·史提芬·布伯雷(法语:Michael Steven Bublé,1975年9月9日-),

又译为麦可布雷,生于不列颠哥伦比亚省本那比市,是一位加拿大著名流行爵士乐歌手,也是一位影视演员。2003年,他的专辑《麦可·布伯雷》打进了加拿大、英国和澳大利亚三地的当年流行音乐销售榜的前十名,同时在美国市场也有不错的成绩。而布伯雷在2004年的专辑《与我共遨游》(Come Fly With Me)在Billboard杂志和澳大利亚40大专辑均榜上有名。2005年,布伯雷的专辑《是时候了》(Its Time)令他在美国打响了名堂。

布伯雷出生在一个意大利裔的家庭里,自小就是听着祖父的爵士乐录音长大的,虽然他最初喜欢的是摇滚乐和其他现代音乐。他最终选择了爵士乐,多布雷并在祖父鼓励下,很早便开始登台。最初一次他参加温哥华区的一个新秀才艺比赛时,虽然赢了,但因为年龄不及下限,而被取消资格。17岁那年,布伯雷参加了全加拿大的青年新秀选秀会,并获的了冠军。

自此以后,布伯雷正式步入乐坛,但上述的成就并不能令布伯雷的音乐事业一帆风顺。最初几年,布伯雷主要都是在一些歌舞厅和街头表演中出现。另外偶尔在电视上亮相,还录制了几张独立唱片。2000年他为电影《Heres To Life》所作的歌曲令他获得两个金尼奖

布伯雷在2000年迎来了事业的转机。当年加拿大前总理马丁·布赖恩·马尔罗尼的女儿出嫁,马尔罗尼邀请布伯雷在其女的婚礼上献唱,并让他结识了华纳兄弟娱乐公司的录音监制大卫·福斯特。福斯特随即邀请布伯雷加入华纳旗下143唱片公司,并在2001年起亲自监制布伯雷的专辑《麦可·布伯雷》的录音,里面包含了不同年代的爵士乐经典歌曲。自此布伯雷的歌唱事业日渐有起色,而这次婚礼成为他事业的转折点,布伯雷亦因此被加拿大人昵称为“婚礼主唱”(The Wedding Singer)。

2003年,专辑《麦可·布伯雷》正式发布,很快便在各大流行榜占据高位,且很快成为白金唱片,还登上了Billboard 200销量排行榜的前50位。在英国和加拿大的流行榜上,《麦可·布伯雷》很快达到头十位,而在澳大利亚更曾高据第一位。该专辑曾获得2004年朱诺奖的最佳专辑提名,而布伯雷本人获得当届朱诺奖的最佳新人奖。

其后布伯雷发行数张单曲,很多都在英语国家大受欢迎,且高据各地的排行榜。

《爱情趴趴走》原声大碟 (Down With Love Soundtrack,2003年)

《随我飞翔》( Come Fly With Me CD+DVD现场录音,2004年)

《捕捉活动》(Caught in the Act CD+DVD现场录音,2005年)

《叫我不负责任》(Call Me Irresponsible,2007年)

由于有一来自丹麦的早年好友,因此常吃丹麦菜,且喜欢喝丹麦蒸馏酒 (schnapps)。他曾在一场于丹麦举行的演唱会上提到,他熟悉丹麦文化和其饮酒歌,还懂一些丹麦语。

布伯雷曾与英国性感模特儿米歇尔·马什 (Michelle Marsh)曾有一段情,但二人于2006年10月分手,其后马什曾向《每日星报》爆光恋情内幕。

08年英国选秀节目X Factor的冠军Leon Jackson视他为英雄

美国《时人杂志》称赞他“如丝绒般柔滑的男中音,独具品味地轻触你心”,《纽约邮报》称赞他“这个令人注目、充满感情的低音歌手使人想起年轻的法兰克辛纳屈”,《洛杉矶时报》也称赞他“天生的中低音与动感的舞台表演,麦克布雷以轻松自在的自信,与他的听众分享他活泼的诠释风味”。当你亲耳听到麦克布雷(Michael Buble)的倾情演唱时,你就会明白,以上这些溢美之词都不为过。不过,当你在报刊杂志上看到他的照片时,你还是会惊诧于眼前这位有着金棕色的卷发、超级会放电的大眼睛,笑容亲切又带点稚气的大男孩,竟有如此成熟迷人的中低嗓音,以及炉火纯青的精熟唱功。而今他将用他的温柔本色融化每颗冰封寒冷的心,带你回到上个世纪的浪漫年代。

被誉为「法兰克辛纳屈21世纪接班人」的新浪漫主义歌手麦可布雷(Michael Bublé / Bublé这个字的发音为Boo-blay),把传统流行乐的隽永深情带到了当代乐坛,复兴了歌手透过麦克风谈情说爱的绝代风华,营造了一个让歌者与听者可以咀嚼与分享歌曲情感的私密空间,为流行歌曲注入了不一样的浪漫情趣。

「纽约时报」称赞麦可布雷具有法兰克辛纳屈的摇摆歌唱神采,来自加拿大温哥华的他,天生拥有一副能将歌曲诠释出个人风格的歌艺。事实上,麦可布雷的自信深植於长久以来对音乐的热爱。在祖父的引见下,麦可布雷开始接触艾拉费兹杰洛(Ella Fitzgerald)、猫王、史提夫汪达、巴比达林、法兰克辛纳屈…等美国流行乐的华丽殿堂。为了激励孙子,麦可布雷的祖父经常要他练唱喜欢的歌曲,并开始参加地方上所举办的才艺歌唱大赛。布雷虽然常在比赛中赢得首奖,却常因年龄过小的问题而未能受到实质的肯定。身为水电工的祖父为了一圆孙子歌唱梦想,索性以免费的水电工程来跟镇上的乐手作为交换,让布雷得以在舞台上与乐手唱几首歌。布雷之所以正式踏入乐坛,多亏了加拿大的前首相布莱恩莫隆尼(Brian Mulroney)。本身也是传统流行乐爱好者的莫隆尼在听过布雷的歌声后,大为惊叹,并将布雷介绍给同乡的音乐名人大卫佛斯特。当布雷在布莱恩莫隆尼女儿的婚礼上献唱巴比达林的名曲Mack The Knife,佛斯特和布雷一拍即合,随即布雷便正式签入华纳音乐集团旗下的143/Reprise厂牌

跨界风潮走到21世纪,不该只是狭隘的将摇滚、抒情、灵魂、爵士、大乐团、古典声乐等类型音乐作一融合的时尚,而是要以能与生活情境完美契合的听觉为依归,继心灵捕手Josh Groban (乔许)后,葛莱美奖名制作人David Foster (戴维佛斯特)致力于听觉品味的开发有了更上层楼的惊喜发现,一副既能表露歌声情感,又能摆荡歌声情趣的嗓子–Michael Bublé(发音为Boo-blay),这位现年25岁的年轻绅士,来自加拿大温哥华,只要他那天生歌唱家般的嗓子一开,就能创造出一个绝佳的听歌空间,与听者尽情的享受歌声所带来的愉悦感。

自对音乐产生兴趣以来,Bublé就情不自禁的迷上Ella Fitzgerald、Sarah Vaughan、Rosemary Clooney这些相当真切的浪漫歌声,当水电工的爷爷为了磨Bublé的歌艺,经常以修理水电为交换条件,让Bublé能够与镇上的音乐家同台演唱,17岁时,Bublé在加拿大的新秀选拔赛中夺冠,除了赢得灌录唱片的机会,并参予「Red Rock Diner」、「Swing」等音乐剧的演出,Bublé的歌声吸引本身也是老歌迷的加拿大前首相Brian Mulroney的注意,Mulroney将他推荐给华纳音乐集团/143音乐厂牌的高层主管戴维佛斯特,在Mulroney女儿婚礼上高歌一曲Mack The Knife后,佛斯特正式将Michael Bublé签入旗下。

2001年春季,佛斯特与制作老搭档Humberto Gatica(两人合作过乔许、席琳狄翁、芭芭拉史翠珊的专辑)展开首张同名专辑【Michael Bublé】的录制工作,在以重现经典歌曲风华的目标下,完成了一张以听觉拭去类型音乐界线的歌唱作品,从The Way You Look Tonight、For Once In My Life、Thats All这些30、40年代的流行名曲宝鉴,到男歌手Paul Anka 59年亚军招牌作Put Your Head On My Shoulder、爱尔兰民谣传奇歌手Van Morrison(范莫里森) 70年香醇小品Moondance、华丽摇滚名团Queen(皇后合唱团)80年冠军摇滚劲歌Crazy Little Thing Called Love、流行巨星George Michael(乔治麦可)88年全美TOP 5摩登爵士恋歌Kissing A Fool,这些半世纪以来的流行歌曲在Bublé美妙演唱下,完全抹去岁月的尘埃,赋予相当迷人的当代风雅。值得一提的是The Bee Gees(比吉斯合唱团)老大Barry Gibb特地在71年TOP 4伤心情歌How Can You Mend A Broken Heart里合声助阵。专辑推出后随即抢占Billboard热门潜力榜亚军,其中,For Once In My Life、Kissing A Fool更被选为伊旺麦奎格与芮妮齐薇格主演的爱情喜剧片「爱情趴趴走」的插曲。

Michael Buble(麦可布雷),这位现年25岁的年轻绅士,来自加拿大温哥华,只要他那天生歌唱家般的嗓子一开,就能创造出一个绝佳的听歌空间,与听者尽情的享受歌声所带来的愉悦感.2005年的浪漫春季,麦可布雷发行第2张大碟【时时.刻刻】,自2003年发行首张专辑到现在Michael Buble 远离家园一路忙着宣传行程在这近两年的时间里,只有短短六天待在家中让他有感而发的创作出Home这首歌以此来表达对家人的思念,此歌即成为新专辑的主打.发行首周即拿下6国排行冠军,并荣登英美专辑榜前十名

Album never released, produced in 1996

Info published with Mr & Mrs Bublés approval!

5:. You Always Hurt The One You Love

2:. You Must Have Been A Beautiful Baby

11:. Dont Get Around Much Anymore

5:. How Can You Mend A Broken Heart

7:. Youll Never Find Another Love

Christmas Limited Edition Box Set(2003

5:. How Can You Mend A Broken Heart

7:. Youll Never Find Another Love

4:. Quando, Quando, Quando — with Nelly Furtado

12:. Ive Got You Under My Skin

最新的「Caught In The Act」仿效「Come Fly With Me」,都是在专辑之后发行的CD+DVD特别版现场专辑,一方面为原专辑宣传,另一方面从现场感受麦可‧布雷复古的魅力,原本迪斯可的”You\ll Never Find Another Love Like Mine”、摇滚的”Crazy Little Thing Called Love”、灵魂的”For Once In My Life”、”Try A Little Tenderness”都换装成大乐团伴奏的传统流行。DVD里麦可一出场,画面上没有炫丽的舞台布景,一组早期爵士乐里的大乐团,可以说全部聚光灯的焦点都在麦可的演唱与台风上,其中与意大利首席女声萝拉普西妮柔情对唱曲”Youll Never Find Another Love Like Mine”,或与乔许\葛洛班的即兴演出,都让台下乐迷体验到他自然而迷人的潇洒风采。「法兰克‧辛纳区二十一世纪接班人」这个称号若以其成就而言自然还无法定论,但是麦可将传统流行的魅力带到现在的歌坛,复兴了摇滚纪元前歌手透过麦克风谈情说爱的绝代风华,隽永深情的演唱魅力只有透过歌者与听众尤其是现场观众交流更增添一分浪漫氛围。除了已逝的法兰克‧辛纳区、派瑞‧柯摩,现存於世者首推东尼‧班奈特。不过从摇滚歌手洛‧史都华发行了四张老歌经典专辑看来,这股复古风似乎方兴未艾,而麦可‧布雷绝对是这波浪漫主义新生代的领导者,他打破流行与爵士的界线,其演唱的流行经典曲目更让人倍感亲切。

发行时间:2009年10月9日唱片公司:Reprise Records

Crazy Love 是Michael Bublé沉寂近2年半之后的又一张大碟。特别版的专辑还带有一个题为Making Of The Album 的DVD纪录片。这位多次获得格莱美大奖的艺人在纽约布鲁克林的录音室里,经过半年的制作,将这一收录跨越了不同年代11首爵士经典曲目,以及2首自创的新歌的自选专辑完美的呈现(注:标准版是13首)。首支单曲,由他自己编写的Havent Met You Yet在8月31日电台播出。此外,专辑还收录了不少经典翻唱,包括与Sharon Jones 和The Dap-Kings合唱的Cry Me A River, Youre Nobody Till Somebody Loves You, Georgia On My Mind 以及Baby (Youve Got What It Takes)。主题曲Crazy Love.则是翻唱自The Van Morrison Gem的同名曲目。CD以一首动人的,和无伴奏团体Naturally 7合作的Stardust(星尘^ ^)作为结尾。Michael Bublé 谈到这张专辑,称其为一张“极尽讲述了不可避免的,如同坐着过山车一般的人际关系的专辑”。专辑的制作人是David Foster,Bob Rock 和Humberto Gatica,由华纳发行。

09. Youre Nobody Till Somebody Loves You

10. Baby (Youve Got What It Takes)

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Circulation子刊:伊伐布雷定——缓解症状同样重要!

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伊伐布雷定的治疗效果,因为研究发现该药没有显著降低心血管病患者的发病率及死亡率(相关报道:)。但是,药物对死亡风险的影响能否作为评价药物疗效的唯一标准?能够缓解患者症状的药物是否值得使用?随机对照试验是否应对患者生活质量予以更多重视?这些问题都需要更深入的思考。近日,发表于《Circulation》子刊的安慰剂对照试验SIGNIFY亚组分析发现,伊伐布雷定组患者的心绞痛发生频率及心绞痛稳定性较对照组明显改善,而两组患者的身体活动受限程度无较大差异。[Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2015 Dec 22]

来自波兰西里西亚医科大学的Michal Tendera称伊伐布雷定组的改善非常显著,因为SIGNIFY受试者基线时接受了充分的抗心绞痛治疗,病情稳定,无需进行血运重建,所以试验起始时患者的生活质量尚可接受。生活质量亚组分析结果表明,现行欧洲指南推荐伊伐布雷定用于治疗慢性稳定性心绞痛患者(有症状)的建议是明智的。

作者表示,患者死亡率及发病率可能与其生活质量改善或恶化息息相关,所以应该进行深入研究。健康相关生活质量一般通过综合性及疾病相关问卷与视觉模拟评分进行评估。来自加拿大阿伯达大学的Colleen M Norris评论道,多布雷医生与研究者均应从患者的角度去看待慢性疾病,对患者的生活质量、发病率及死亡率予以同等的重视。

SIGNIFY研究共纳入19102例稳定性冠心病患者(均无血运重建指征),研究者对其中12049例伴有加拿大心血管II级或更高级心绞痛的患者进行了生活质量分析。结果显示,该亚组有症状心绞痛患者的发病及死亡预后增加,但整体队列相应预后为中性。为此药物安全监视风险评估委员会及欧洲医药局开始着手制定措施以降低心脏相关风险。

在有症状亚组中,2084例伊伐布雷定组患者与2103例安慰剂组患者在基线个月时完成了西雅图心绞痛问卷调查。问卷涉及5个生活质量领域,身体活动受限程度评分改变≥8或心绞痛发作频率评分≥20即视为临床显著变化,疾病感知(disease perception)评分变化≥16,治疗满意度评分改变≥12,心绞痛稳定性评分改变≥25,均视为临床显著变化。

1年时,伊伐布雷定组与安慰剂组的身体活动受限程度改变情况相似(分别改变4.56分 vs 3.40,P = .085)。但是,伊伐布雷定组患者1年时的心绞痛发作频率(11.00分 vs 8.48 分,P .001)与疾病感知(10.57 vs 8.61分,P = .0006)明显改善,且伊伐布雷定组患者3年内各时间点的心绞痛发作频率评分均较好。

12个月时,基线生活质量最低组患者的生活质量改善最为明显。多布雷研究者认为,尽管伊伐布雷定无法改善心绞痛患者长期的运动局限性,但能够显著改善其生活质量。Norris与Bainey表示,传统心绞痛治疗试验更关注患者的发病率及死亡率,生活质量预后多作为次要终点,死亡率及发病率是否应该作为衡量药物有效性的唯一指标呢?评论作者们不以为然,他们建议未来随机对照试验对患者自述预后(生活质量)予以足够的关注。

良心是上帝的眼

记者把采访布雷的稿子发到了当地的报纸上,让记者没有想到的是布雷的遭遇引起了人们很大的同情,多布雷而像布雷这样为了生命而情愿失去自己的一切则更值得人们学习。虽然布雷不能再做医生,可是他却给所有的医生做了最好的榜样。而布雷的那句良心是上帝的眼也成了伦敦医院里每一个医生的座右铭,提醒着每一个医生。

作家心语:良心应该是我们每一个人做每一件事的底线,只有坚守良心才会最终获得内心的平静和安宁。

布雷是英国伦敦医院的一名医治肿瘤方面的专家。在他当医生的近三十年时间里,治好了多少病人,布雷自己也记不清了。

有一次,三十多岁的玛丽来找布雷,玛丽说她最近肚子有些大了,因为在她二十多岁的时候由于一场意外失去了怀孕能力,所以现在她怀疑自己是得了肿瘤。

布雷安排自己的助手给玛丽做了检查,检查的结果正如玛丽所怀疑的那样是肿瘤,而且肿瘤的生长速度很快,必须尽快手术,布雷很快就给玛丽安排了手术。

手术的那一天,布雷的助手提前做好了准备工作,布雷开始像往常给病人做手术一样给玛丽做手术。可是让布雷不敢想象的是,当他准备摘去肿瘤的时候,却发现那颗肿瘤有着微弱的心跳。布雷的额头上汗水一下子就渗了出来,这哪里是肿瘤,这是一条生命啊!只是玛丽怀孕的位置不正常,再加上玛丽过于肥胖因此才会被看成肿瘤。布雷不知道怎么办好,如果现在把这个生命拿掉,那么谁也不会知道,可是自己的良心会一辈子不安;如果留下这个孩子,那么就会因为自己这样一个简单的失误而身败名裂,甚至惹上官司……布雷紧张地考虑了3分钟,最终决定留下这个孩子。

布雷等玛丽身体恢复过来,然后把这件事情告诉了玛丽。玛丽先是很高兴,因为她一直想要一个孩子,却因为身体的原因而不能怀孕。可是不一会儿玛丽则大骂布雷是一个庸医,因为布雷害得她差点失去孩子。

几天后,玛丽和她的丈夫把布雷告上了法庭,很快官司就有了结果,布雷要付给玛丽赔偿费,而更让布雷难过的是,法庭判决他终生不能再当医生。布雷知道自己终生不能再当医生后很是难过。几天后布雷简单地收拾了一下就离开了伦敦医院,回到了自己家乡的小镇上。

布雷虽然回到了小镇上,可是伦敦的一些媒体却来到了小镇上采访布雷,他们想知道在那时候布雷完全可以把那个小生命当成肿瘤摘了,这样不但玛丽会感谢他,而他也不会身败名裂,更不会被禁止终身行医了,但是什么原因让他没有这样做呢?

布雷对前来采访的记者表示,他当时也想到了留下这个孩子的结果,可是他也想到了如果把那个孩子当成肿瘤摘了,那么自己会一辈子良心不安的。所以他最终选择了留下那个孩子,而现在的这一切是他已经预想到的结果,所以他从不后悔。

这时候有一个记者说道:“可是别人不知道呀,如果你不说,别人永远不会知道的。”所有的记者都在看着布雷,这时候布雷说道:“上帝在看,良心是上帝的眼。”布雷说完就回到了自己的房间里。

记者把采访布雷的稿子发到了当地的报纸上,让记者没有想到的是,布雷的遭遇引起了很多人的同情,虽然布雷不能再做医生,但他却给所有的医生做了最好的榜样。而布雷的那句话“良心是上帝的眼”也成了伦敦医院里每一个医生的座右铭,时刻提醒着每一个医生。

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最新!2019 年 ESC 室上性心动过速指南更新要点

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2019 年 8 月 31 日,法国巴黎,欧洲心脏病学会(ESC)发布了成人室上性心动过速(supraventricular tachycardia,SVT)患者管理指南以及最新临床共识建议。

据上次 ESC 2003 年发布的室上性心动过速管理指南已经 16 年。该指南总结了该领域最新进展,重点介绍了自上次 ESC 指南发布以来取得的进展,并据循证医学原则进行总结和评估现今可用证据,提供一般性建议及最佳管理策略。

指南在线发表于《欧洲心脏杂志》(EHJ),并在 ESC 官网同步更新。以下是指南建议重点更新内容及新建议要点。

2003 年指南中许多药物被推荐使用,但 2019 年指南中未考虑,此外,消融技术的适应证也发生了变化。

维拉帕米和地尔硫卓推荐级别由 I 降至 IIA,β-阻滞剂推荐级别由IIB 升级至 IIA,胺碘酮和地高辛未提及。

普鲁卡因胺推荐级别由I 降至 IIA,腺苷由IIb 升至 IIa,胺碘酮为 IIB,索他洛尔和利多卡因未提及。

盐和液体摄入推荐级别由IIA 降至 IIB,头向上倾斜睡眠、压缩长筒袜、选择性β受体阻滞剂、氟氢可的松、可乐定、哌醋甲酯、氟西汀、促红细胞生成素、麦角胺、奥曲肽和未提及。

急性发作:氟卡尼/普罗帕酮推荐级别由IIA 降至 IIB,β-阻滞剂推荐级别Ⅱa,胺碘酮推荐级别由IIA 降至 IIB,未提及普鲁卡因胺、索他洛尔和地高辛。

慢性:β受体阻滞剂推荐级别Ⅱa,维拉帕米和地尔硫卓推荐级别由I 降至 IIA,胺碘酮、索他洛尔和丙吡胺未提到。

急性:心房或经食管起搏终止推荐级别IIB,伊布利特推荐级别由IIA 升至 I,氟卡尼/普罗帕酮由IIB 降至 III,维拉帕米和地尔硫卓推荐级别由I 降至 IIA,β受体阻滞剂由I 降至Ⅱa。

慢性:多非替利、索他洛尔、氟卡尼、普罗帕酮、普鲁卡因胺、奎尼丁和丙吡胺未提及。

慢性:维拉帕米、地尔硫卓和β受体阻滞剂由I 降至 IIA,胺碘酮、索他洛尔、氟卡尼、普罗帕酮和「pill-in-the pocket」方法均没有提到。

氟卡尼/普罗帕酮推荐级别由IIA 降至 IIB,β受体阻滞剂推荐级别由IIB 升至 IIA,胺碘酮、索他洛尔和「pill-in-the pocket」方法均没有提到。

维拉帕米推荐级别由IIB 升至 IIA,导管消融术推荐级别由IIB 升至 IIA(可提供无辐射条件下),索他洛尔,普萘洛尔、奎尼丁和普鲁卡因酰胺未提及。

1. 伊伐布雷定可考虑单独或与β受体阻滞剂联合应用在有症状不适当窦性心动过速患者,IIA。

2. 伊伐布雷可考虑应用于体位性心动过速综合征患者,伊伐布雷定联合β受体阻滞剂可考虑应用于慢性局灶性房性心动过速患者,IIB;

3. 依布利特(I.V.)可考虑应用于急性局灶性房性心动过速发作患者,IIB 。

5. 依布利特(I.V.)、多菲利德(I.V.)或口服(住院)建议应用于心房扑动的转律治疗,I;

6. 植入起搏器或除颤器发生心房扑动患者,建议使用快速心房起搏终止转律,I;

9. 无症状预激:导管消融建议应用于高风险患者,如使用异丙肾上腺素后 SPERRI(最短 R-R 间期)250 ms、旁道不应期 250 ms、多旁道及可诱发旁道介导心动过速,I;

11. 无症状预激和旁道已行侵入性/非侵入性检查提示存在低危风险患者:侵入性导管消融术,IIb;

13. 心动过速参与的心动过速性心肌病(TCM,Tachycardiomyopathy)消融不成功或药物不能控制:房室结消融后起搏双心室起搏或 His 束起搏,I。

15. 孕妇:可按照优先顺序选择β-1 选择性阻滞剂(阿替洛尔除外)或维拉帕米预防非 WPW 综合征室上速发生,IIa。

16. 孕妇:应服用氟卡尼或普罗帕酮预防无缺血、结构性心脏病、非 WPW 综合征性室上速发生,IIa。

总之,由于抗心律失常药物的临床获益有限和潜在风险,长期应用缺乏足够安全性和有效性(抗心律失常药物在急性发作期有效,但长期治疗疗效较差且副作用较多),SVT 的药物治疗没有发生过本质的改变。

近 16 年来,射频消融治疗室上性心动过速取得更多的临床证据,通过导管消融根治心律失常的有效性和安全性已得到证实,指南重新强调了导管消融在室上速的重要地位。

另外,对不适当窦速和局灶性房速药物治疗、心房扑动抗凝治疗方案、无症状预激管理、逆向性房室折返性心动过速和预激性心房颤动治疗、心动过速心肌病诊断和治疗等相关内容被重新修订,简述亮点内容包括:

1. 非侵入性旁道传导性检查进行危险分层,IIb 类推荐;侵入性电生理检查进行危险分层,IIa 类推荐;

2. 侵入性导管消融术:异丙肾上腺素激发试验电生理检查符合如下提示高风险:SPERRI(最短 R-R 间期)250 ms、旁道不应期 250 ms、多旁道及可诱发旁道介导心动过速,I 类推荐;

3. 侵入性导管消融术:已行侵入性/非侵入性检查提示存在低危风险,IIb 类推荐;

4. 侵入性导管消融术:建议应用于合并电不同步导致的存在左室功能障碍的无症状预激患者,IIa 类推荐;

5. 房室结消融后双心室起搏或 His 束起搏:心动过速参与的心动过速性心肌病(TCM,Tachycardiomyopathy)首先考虑消融治疗,消融不成功或药物不能控制,建议房室结消融后双心室起搏或 His 束起搏,I 类推荐级别。

1. 伊布利特转复急性心房扑动:伊布利特推荐级别由 IIA 升至 I,氟卡尼/普罗帕酮由 IIB 降至 III;

2. 抗凝:无心房颤动的心房扑动患者应考虑抗凝治疗,但尚未确定起始阈值(IIa);

3. 快速心房起搏:植入起搏器或心脏转复除颤器发生心房扑动患者,建议使用快速心房起搏终止转律(I)。

4. 药物预防室上速:孕后期,可按照优先顺序选择β-1 选择性阻滞剂(阿替洛尔除外)或维拉帕米预防非 WPW 综合征室上速发生(IIa)。

作者介绍:赵文萍,多布雷河北大学附属医院心血管内科一、三病区首席医师,医学博士,主任医师,副教授,内科学硕士生导师,美国 Thomas Jefferson University 访问学者,担任中国心律学会药物治疗组青年委员等职务。

澳大利亚更新伊伐布雷定药品说明书信息

为降低心绞痛患者使用伊伐布雷定的心血管事件风险,澳大利亚治疗产品管理局(TGA)对该药药品信息(PI)中“适应症”和“禁忌”等内容进行了更新。其中,更新后的适应症为:适用于无法耐受或者禁用β受体阻滞剂,且窦性心律正常同时心率≥70次/分钟(bpm)的冠状动脉粥样硬化性疾病导致的慢性稳定型心绞痛患者的对症治疗,或者当心绞痛控制不佳时,每日一次与阿替洛尔50mg的联合治疗;与最佳慢性心力衰竭治疗标准联合,用于具有窦性心律并且心率≥77bpm的美国纽约心脏病协会(NYHA)分级为II或III级且左心室射血分数为35%的成年患者的症状性慢性心力衰竭的治疗。“禁忌”项添加了强效细胞色素P450 3A4(CYP3A4)抑制剂,将治疗前静息心率从“60 bpm”变更为“70 bpm”,并增加一条新的禁忌“不得与具有降低心率特性的中度CYP3A4抑制剂维拉帕米或地尔硫卓联用”。

此外,“注意事项”、“与其他药物的相互作用”、“不良事件”以及“用法用量”部分也进行了更新,以纳入有助于降低心绞痛患者心血管事件风险的信息。

TGA做出上述更新的背景是,施维雅公司在2014年5月根据SIGNIFY Ⅲ期研究(评估伊伐布雷定在冠状动脉疾病患者中发病-死亡获益研究)中预定有症状心绞痛患者亚组的初步结果,多布雷向TGA报告了一个紧急安全性问题。此项随机化、安慰剂对照研究是在19,102例不伴有临床心力衰竭的冠心病患者中进行的。SIGNIFY研究结果表明,在症状性心绞痛患者亚组中,伊伐布雷定组患者与安慰剂组患者相比,在心血管死亡和非致死性心脏病发作的复合风险方面出现了小幅但具有统计学显著性意义的增加,相应的比值比为1.18,95%置信区间(CI)为 1.03-1.35,p=0.018(年化发生率为3.4% vs 2.9%)。数据还显示,伊伐布雷定组心动过缓的风险高于安慰剂组(17.9% vs 2.1%)。相对于安慰剂组的3.8%患者,伊伐布雷定治疗组有5.3%的患者观察到房颤。

在对来自II/III期双盲对照临床试验中至少接受三个月治疗的40000多名患者进行的汇总分析中,伊伐布雷定组患者的房颤发生率为4.9%,对照组中该值为4.1%,对应的比值比为1.26,95%CI为1.15-1.39。数据分析显示,心血管不良事件可能与患者心率60 bpm相关。在接受伊伐布雷定治疗后出现心动过缓的患者中,超过30%的患者至少出现1次静息心率低50 bpm。

在SIGNIFY研究中,与安慰剂相比,伊伐布雷定在治疗主要复合终点心血管死亡或非致死性心肌梗塞方面未显示获益,相应的比值比为1.08,95% CI 0.96-1.20,p=0.197(年化发生率3.0% vs 2.8%)。

TGA鼓励医疗专业人员阅读更新后的伊伐布雷定说明书。提请注意伊伐布雷定仅适用于的慢性稳定型心绞痛患者的对症治疗;该药在症状性慢性稳定型心绞痛患者的心血管结局(例如心肌梗塞或者心血管死亡)方面不存在获益;伊伐布雷定禁用于治疗前静息心率 70 bpm的患者,也禁止与降低心率的钙通道阻滞剂维拉帕米和地尔硫卓联用。

伊伐布雷定治疗开始前,在测定静息心率以及设定伊伐布雷定治疗滴定期时,应考虑进行连续的心率测量、心电图或者动态24小时监测。如果治疗期间静息心率持续降至50 bpm以下或者患者出现心动过缓相关症状,例如:头晕、疲乏或低血压,必须向下调整滴定剂量。如果心率持续 50 bpm或者心动过缓症状持续,应停用伊伐布雷定。应避免与具有延长QT间期效果的药物伴随使用,因为降低心率可导致QT间期延长加重。如果必须采取此类治疗,需要密切心脏功能。应谨慎伴随使用排钾利尿剂,因为低血钾可增加心律失常的风险。

TGA同时建议医疗专业人员与患者讨论伊伐布雷定PI中所述心血管事件的体征和症状,并指导患者如果疑似出现任何体征和症状,应联系医疗卫生专业人员。

编者按:检索总局网站数据库,伊伐布雷定已于2015年在我国批准上市,以可兰特为商品名由施维雅公司在我国境内销售,共6个进口药品批准文号。

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白玲:伊伐布雷定的启动时机你清楚吗?|SCC 2019

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伊伐布雷定(Ivabradine)是首个特异性窦房结If通道抑制剂,在心衰标准治疗方案基础上联用可进一步改善心衰症状和远期预后。2018年中国心衰诊治指南建议,NYHA心功能II~IV级、LVEF≤35%的窦性心率患者,合并以下情况之一可加用伊伐布雷定:①已使用ACEl/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂,β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量,心率仍≥70 bpm(IIa,B);②心率≥70 bpm,对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者(IIa,C)。

对于心衰患者而言,何时启动伊伐布雷定才能更好地改善预后?在第21届中国南方国际心血管病学术会议(SCC 2019)上,西安交通大学第一附属医院心内科白玲教授对此问题进行了解答。

心衰住院患者出院后2~3个月内死亡率和再住院率高达15%和30%,因此将出院后早期心血管事件高发这一时期称为心衰的易损期。优化慢性心衰易损期的治疗,是降低心血管事件发生率的关键。因患者病情不稳定,需进行药物调整和监测,应适当增加随访频率,易损期需每2周随访1次,病情稳定后改为1~2个月1次。

EVEREST研究纳入4133例因心衰恶化入院的患者,LVEF≤40%,平均随访9.9个月。观察到出院后3个月内死亡和心血管事件再住院患者多表现为心率增快。研究表明,易损期心衰患者心率持续增快会导致心衰症状加重及远期预后不良,应关注此阶段内患者的心率控制。

SHIFT研究纳入6505例症状性(NYHA II~IV)、LVEF≤35%的心衰患者,患者随机在基于指南的治疗药物中加用伊伐布雷定或安慰剂,分析基线心率和心血管事件之间的关系,主要终点为心血管死亡或因心衰恶化住院。研究证实,心率越高,主要终点、心血管死亡、心衰住院和心衰死亡的风险越高,心率<60 bpm时主要终点事件发生率最低,此时为最佳心率。

然而,我国心衰患者出院时及门诊期间的心率控制均不理想。China-HF研究结果显示,我国心衰患者出院时平均心率为83 bpm,β受体阻滞剂使用率为70%,平均使用剂量不到目标剂量的20%;QUALIFY研究中的921例中国慢性心衰门诊患者的平均心率为78 bpm,β受体阻滞剂使用率为83%,仅有10%的患者达到了目标剂量。因此,虽然β受体阻滞剂疗效确切,但临床使用仍存在障碍,多布雷尤其在早期控制心率方面。

参与窦房结细胞动作电位4相自动除极的离子电流包括:起搏电流(If)、延迟整流性钾电流(Ik)和内向钙电流(ICa)。其中,If电流(If通道)是控制窦房结节律最主要的电流。伊伐布雷定可以选择性阻滞f通道的离子流,减慢自动除极的时间,降低窦房结的自律性,由此减慢窦性心率。

舒张期时间是冠状动脉灌注和左心室充盈的主要决定因素。动物试验显示,伊伐布雷定可以降低心率,延长舒张期时间,不影响心肌收缩力。

对10例慢性心力衰竭患者(NYHA心功能III级;左心室射血分数21%±7%)进行24小时血流动力学监测,结果显示,伊伐布雷定在降低心率的同时可增加每搏输出量,且不影响心输出量。

SHIFT研究显示,在随访期间,伊伐布雷定组患者心率下降明显,第28天时接受伊伐布雷定的患者心率与基线 bpm,与安慰剂比较心率多下降10.9 bpm。

此外,伊伐布雷定降低心率程度与基线心率呈正相关,也就是基线心率越快,伊伐布雷定疗效越显著。

ETHIC-AHF研究是一项前瞻性随机对照研究,入选71例因急性心衰接受入院治疗的患者,窦性心律HR70 bpm,EF40%,经入院治疗24-48小时病情稳定后,随机分为β受体阻滞剂常规治疗组和β受体阻滞剂+伊伐布雷定联合治疗组。结果显示,心衰恶化入院患者,出院前联合伊伐布雷定可显著降低心率、改善LVEF、降低BNP。

OPTIMIZE研究显示,心衰患者出院前联合伊伐布雷定可显著提高射血分数、改善心功能,并显著降低心衰失代偿症状和住院的发生比例。

一项前瞻性、开放性、随机、单中心研究,纳入69例慢性心衰(NYHA II~IV级)、LVEF<40%、窦性心律HR≥70 bpm的患者,随机分为卡维地洛组和卡维地洛+伊伐布雷定组。结果显示,伊伐布雷定可帮助β受体阻滞剂剂量上调。

慢性心衰易损期的管理,是降低心血管事件、延缓疾病进展的关键。伊伐布雷定的机制独特、靶点专一,在降低心率的同时不影响血流动力学、肌力及传导,可延长舒张期、改善心脏灌注。

在心衰急性发作血流动力学稳定后启用伊伐布雷定,可改善心衰症状,有助于上调β受体阻滞剂剂量,让更多患者平稳渡过易损期。在传统药物基础上早期启动并长期联用伊伐布雷定,可进一步降低心衰患者再入院率和死亡率。

心衰患者亟须有效药物减轻负担

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心力衰竭是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变,使心室收缩和/或舒张功能发生障碍,从而引起的一组复杂临床综合征。心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段,死亡率和再住院率居高不下,不仅带来沉重的疾病负担,还对社会和患者造成巨大的经济压力。政府和医疗机构应采取合理的政策和有效的措施,鼓励新药研发,落实医保准入及补偿标准,降低心衰患者的疾病严重程度,减轻经济负担。

流行病学调查结果显示,2003年我国35岁~75岁人群的心衰患病率为0.9%。随着人口老龄化的加剧,冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病率呈上升趋势,医疗水平的提高使心脏病患者的生存期延长,导致我国心衰患病率呈持续升高趋势。2013年荟萃分析显示,我国心衰患病率已上升至1.3%,较2003年大幅增加。据此估算,多布雷我国35岁~75岁心衰患者人数在2003年约为612万,2013年增加到约851万。

面对不断增加的患者数量,我国心衰的防治现状令人担忧。我国目前最大规模的前瞻性、多中心住院心衰患者登记研究——中国心衰患者注册登记研究(China-HF)的阶段性研究结果显示,大部分登记的心衰患者为NYHA心功能Ⅱ级~Ⅳ级,占比84.7%;患者住院死亡率为5.3%,明显高于美国ADHERE研究显示的3.8%。

心衰为社会和患者带来巨大的经济负担。根据SHIFT研究报道,16%的心衰患者有1次及以上的因心衰恶化的住院病史,其中住院1次占比10%,住院2次占比3%,住院3次及以上占比3%,每名心衰患者平均住院次数为1.54次。心衰多次住院不仅占据了大量的医疗资源,而且增加了患者的治疗费用。

据悉,2014年每名心衰患者的年治疗费用为2.9万元。据《中国医疗保险》报道,2016年心衰患者中NYHA心功能分级Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅱ级~Ⅲ级、Ⅲ级、Ⅲ级~Ⅳ级、Ⅳ级的占比分别为2.2%、33.3%、5.2%、35.5%、8.8%、14.9%,次均住院费用分别为6943元、26096元、45079元、48800元、47531元、42489元,总体次均住院费用为3.9万元。随着心功能分级的增加,住院治疗费用明显增长,其中97.8%的患者为Ⅱ级~Ⅳ级患者,其治疗费用也明显高于Ⅰ级患者。

据权威文献报道,心率>75次/分钟的心衰患者大约占33%。结合我国35岁~75岁心衰患者人数约612万~851万,可估算其中心率>75次/分钟的患者大约有202万名~281万名。结合每名心衰患者平均住院1.54次,估算总住院次数约为311万次~432万次。再结合前述次均住院直接费用按2003年2.8974万元、2016年3.9063万元计算,得出全国35岁~75岁、心率>75次/分钟的心衰患者住院经济负担在2003年约为901.82亿元,2013年则增加到约1689.46亿元,10年内增长了约87%。

伊伐布雷定是首个特异性窦房结起搏电流(If)通道抑制剂,通过特异性抑制心脏窦房结If通道而减慢心率,适用于窦性心律且心率≥75次/分钟、伴有心脏收缩功能障碍的NYHAⅡ级~Ⅳ级慢性心衰患者。SHIFT研究显示,伊伐布雷定能够减少心血管死亡和心衰恶化住院的相对风险18%,使患者的左心室功能和生活质量均显著改善。《中华心血管病杂志》曾刊登文章分析显示,联合伊伐布雷定平均治疗15个月,心血管死亡或心衰住院复合终点的风险降低44%。

近期,《中国药房》杂志发表的文章《我国采用伊伐布雷定治疗心力衰竭对医保基金的预算影响分析》中,分析了伊伐布雷定对医保基金预算的影响。

通过查询2018年全国9个省的伊伐布雷定中标价格,得出每年的药费约为6240元,据此估算2013年全国35岁~75岁、心率>75次/分钟的心衰患者服用伊伐布雷定的总费用为175.25亿元。再结合SHIFT研究显示伊伐布雷定治疗可避免18%的心衰患者再次住院,计算得出使用伊伐布雷定治疗可节省2013年全国35岁~75岁、心率>75次/分钟的心衰患者总住院费用约304.1亿元。综合来看,心衰患者使用伊伐布雷定治疗,虽然会增加药品费用,但同时也可节约再次住院的费用,为全社会节省隐性医疗费用约128.86亿元,从而说明伊伐布雷定治疗心衰患者具有非常明显的成本效益。

此外,根据生产企业的统计数据,2016年伊伐布雷定在心衰患者中的覆盖率仅为1.3%,预计2019年~2020年可能会达到8.7%。通过静态预算影响分析显示,未来3年内,按全国心衰治疗患者数每年增长3.34%的幅度来估计,每增加1名采用伊伐布雷定治疗的心衰患者,可节省住院费用11951元,相当于伊伐布雷定年治疗药费(6240元)的1.9倍,可节余5711元净费用。综上所述,心衰患者采用伊伐布雷定治疗,所节约的住院成本不仅足以抵消其本身的药费,而且还有溢价效果。

劳伦斯· 哈普林景观设计(2)

其中不同高度的瀑布将许多高低错落的水池联系起来,那些混凝土台阶和池边的设计造成了一种如同流水冲蚀过的感觉,多布雷其形象是从高原荒漠中得到的灵感

巨大的水瀑、波涛、粗糙的混凝土地面茂密的树林在城市人工环境中为人们架起了一架通向大自然的桥梁,它使人想起那点缀着如画的瀑布和高山植物的绵绵山脉。这体现出哈普林的设计理念:那些具有雕塑感和园林风格的形象具有一种强大的力量,使人回想起自然和在自然中的体验.

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也许有许多人会陪伴着我,多布雷但我还是觉得孤独。因为我只想回到我的家。你知道吗,我好想念你。

所有写给你的信我都留着,留着每封信的那一句又一句:“亲爱的我很好,你呢?”我要把这些甜言蜜语都送给你,但我知道这远远不够。我的语言是多么的冰冷而无力。而你,却应该得到比这更多的关怀。

又一架飞机起飞了,朝着那幸福的方向。我知道我是幸运的,但我还是要回家,回到我的家。

我觉得我生活在另外一个人的世界里,就像我过上了另一种生活。当所有都如愿以偿,我也懂得了为什么。你没有陪伴在我身边,也许这并不是你的心愿,但是你总是很相信我……

尽管我周围有很多人相伴,但我仍然觉得孤独。因为我想回家,你知道的,我想念你。